Атипично расположенные зобы
Рубрика: Клиника зоба | 14-09-2008
У больной Б., 32 лет, узел 2,5 X 3 см большей своей частью находился за грудиной и на шею не выводился. Во время операции узел легко вывихнут в рану и удален вместе с частью левой боковой доли щитовидной железы. Формально следовало бы этот зоб отнести к частично загрудинным или грудо-шейным, но так как он был небольших размеров и заходил за грудину всего на 2—2,5 см, не вызывал никаких особых симптомов, и операция ничем не отличалась от операции при шейном зобе, мы его в группу загрудинных не относим.
Такие зобы встречаются нередко. Мы солидарны с О. В. Николаевым (1961) и другими авторами, указывающими, что к частично загрудинным следует относить только те зобы, нижний полюс которых располагается на 4—5 см ниже вырезки грудины. Grile (1950) и Lahey (1951) предлагали считать загрудинными те зобы, которые опускаются ниже дуги аорты. Мы считаем частично загрудинным зоб, который спускается на 5 см ниже вырезки грудины, а на рентгенограмме заходит за тень дуги аорты. Отсутствие четкой классификации, как справедливо указывает Б. В. Петровский (1966), приводит к весьма пестрым данным о частоте загрудинных зобов. По данным советской и иностранной литературы, такая локализация встречается у 1—31% оперированных по поводу зоба.
Большинство загрудинных зобов узловые и полинодозные, но изредка встречаются диффузные частично загрудинные зобы. Чаще загрудинная часть (или весь узел при внутригрудном зобе) находится в переднем средостении, значительно реже в заднем. Большие загрудинные зобы могут отдавливать легкое и располагаться большей частью латеральнее области средостения. Зоб в заднем средостении встретился в госпитальной хирургической клинике I ММИ им. И. М. Сеченова в 3 случаях из 80, госпитальной хирургической клинике I ЛМИ им. акад. И. П. Павлова всего 5 раз (0,3%). О. В. Николаев с соавт. (1972) на 330 рецидивных зобов оперировали 67 загрудинных.
Больной 3., 65 лет. Обратился для операции по поводу двустороннего полинодозного частично загрудинного нетоксического зоба в июле 1963 года. Зоб существует около 20 лет. Последние месяцы появились и стали нарастать чувство давления за грудиной, одышка, которая в последние дни стала мучительной. Временами больной задыхался. На рентгенограмме видно смещение и сужение трахеи. Произведена субтотальная резекция щитовидной железы с оставлением ткани на капсуле. Слева большой конгломерат узлов уходил в грудную клетку на 6 см, смещал и сдавливал трахею.
Диагностика частично загрудинного зоба, в отличие от внутригрудного, не трудна. У части больных имеются жалобы на одышку, удушье, кашель, тяжесть за грудиной и т. п. При пальпации шеи определяется увеличенная щитовидная железа, обычно прощупываются узлы. Нижняя часть зоба уходит за ключицу (реже грудину) и не выводится при глотании, пальпации в лежачем положении с запрокинутой головой и при пробе Вальсальвы. При большой величине зоба и захождении его границ на легочные поля спереди перкуторно определяется тупость. Диагноз уточняется рентгенологически. Необходимы рентгенограммы в фасной и боковых проекциях. Для уточнения локализации загрудинной части зоба рекомендуются боковые и косые рентгенограммы, томография, в исключительных случаях медиастинопневмография. Границы загрудинной части зоба хорошо контурируются на фоне легочных полей. Это можно иллюстрировать серией рентгенограмм наших больных. Сложнее, а нередко невозможно, дифференцировать загрудинный зоб и рак щитовидной железы с частично загрудинным расположением опухоли — если нет прорастания опухоли, никакие известные методы диагностики не дадут точного ответа. Некоторые авторы придают большое значение в диагностике частично загрудинного зоба скеннированию. По нашему мнению и литературным данным, скеннирование не имеет особой диагностической ценности, так как загрудинные узлы в 50% «холодные».
